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Control prenatal · Embarazada

Control prenatal — primera consulta

Primera consulta de control prenatal conforme a NOM-007-SSA2-2016 §5.2.1 (18 sub-items) + §5.3.1.14 carnet perinatal. Default 8 contactos (WHO 2016) con 5 como piso legal. Notación obstétrica G/P/A/C es-MX (NO GPA ni TPAL).

LOINC document-type
11488-4 Consultation note (LOINC)
NOMs sustentando
NOM-007-SSA2-2016 · NOM-004-SSA3-2012
Verificado
· re-verificar antes de

Plantilla de primera consulta prenatal alineada a NOM-007-SSA2-2016. medbuddy NO recolecta datos de la paciente embarazada — esta plantilla es solo estructura textual para integrar al expediente clínico.

Ficha de identificación (NOM-007 §5.2.1.1.1)

  • Nombre completo: ___
  • Edad: ___ años — alerta: ≤ 14 años o ≥ 35 años requieren evaluación de alto riesgo obstétrico (§5.4)
  • Fecha de nacimiento: DD/MM/AAAA
  • CURP: ___
  • Escolaridad: ___
  • Estado civil: ___
  • Ocupación: ___ (registrar exposiciones laborales)
  • Lugar de residencia habitual: (calle + colonia + municipio + estado + CP)
  • Teléfono / contacto: ___
  • Contacto familiar o amistad en caso necesario: (nombre + parentesco + teléfono)
  • Derechohabiencia: SSA / IMSS / ISSSTE / IMSS-Bienestar / privado / sin
  • CLUES de la unidad: ___

Antecedentes (NOM-007 §5.2.1.1.2 + §5.2.1.1.3)

Heredofamiliares (AHF)

  • Diabetes mellitus, hipertensión, cardiopatía, preeclampsia/eclampsia, trombofilia, malformaciones congénitas, enfermedades hereditarias, embarazos múltiples, cáncer ginecológico/mamario, otras.

Personales patológicos (APP)

  • Hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus pregestacional, enfermedad tiroidea, cardiopatía, nefropatía, enfermedades autoinmunes, trombofilias, ITS previas (VIH, sífilis, hepatitis B, hepatitis C, herpes), tuberculosis, depresión / ansiedad, otras.
  • Alergias: medicamentos / alimentos / agentes diagnósticos / productos biológicos / sustancias — registrar en lugar visible (NOM-004 §5.10). Si no hay alergias conocidas: "Sin alergias conocidas a medicamentos".
  • Cirugías previas: (incluyendo cesárea previa — fecha + indicación + tipo).
  • Hospitalizaciones previas: ___
  • Transfusiones: fecha + hemoderivado + reacciones.
  • Vacunación: revisar Cartilla Nacional — Tdap, influenza estacional, COVID-19 según trimestre.

Personales no patológicos (APNP)

  • Tabaquismo: sí / no — paquetes-año si positivo (factor de riesgo para RCIU, parto pretérmino, DPP)
  • Alcoholismo: sí / no — gramos/día UBE (riesgo síndrome alcohólico fetal)
  • Toxicomanías: sí / no — marihuana, cocaína, metanfetaminas, otras (NOM-007 §5.2.1.6 búsqueda dirigida — confidencialidad y referencia a apoyo psicosocial)
  • Automedicación / fármacos pre-embarazo: (revisar categoría FDA legacy
    • COFEPRIS; suspender categoría D/X)
  • Alimentación: calidad, suplementos, dietas restrictivas, intolerancias.
  • Actividad física:
  • Vivienda y condiciones: (servicios + hacinamiento + fauna nociva)
  • Violencia familiar / de pareja / sexual: búsqueda intencionada (NOM-007 §5.2.1.9 — adolescentes < 15 años especialmente)
  • Salud mental: depresión, ansiedad — instrumentos de tamizaje (PHQ-9, EPDS si aplica) — NOM-007 §5.2.1.8

Antecedentes gineco-obstétricos (AGO)

  • Menarca: ___ años
  • Ciclo menstrual: ___ / ___ días (regularidad — duración — cantidad — dismenorrea)
  • IVSA: ___ años
  • Parejas sexuales: ___ (último año / vida)
  • MAC previo / al momento de embarazo: (especificar método y duración)
  • Citología cérvico-vaginal: fecha + resultado
  • Mastografía: (≥ 40 años o factores de riesgo — fecha + BIRADS)
  • G/P/A/C (NOTACIÓN MEXICANA — NUNCA GPA, NUNCA TPAL):
    • G ___ (gestas totales, incluyendo el embarazo actual)
    • P ___ (partos vaginales)
    • A ___ (abortos)
    • C ___ (cesáreas)
  • Eventos obstétricos previos a investigar dirigidamente (NOM-007 §5.2.1.1.3): cesárea, preeclampsia/eclampsia, hemorragia obstétrica, parto pretérmino, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), óbito, pérdida repetida de la gestación, diabetes gestacional, malformaciones fetales.

Embarazo actual

  • FUM (Fecha de Última Menstruación): DD/MM/AAAA — confiable / dudosa / desconocida (es-MX canonical; NUNCA "LMP")
  • FPP (Fecha Probable de Parto) por regla de Naegele-Wahl: FUM + 7 días − 3 meses + 1 año = DD/MM/AAAA (NOM-007 §5.2.1.3.1)
  • Edad gestacional por FUM: ___ semanas + ___ días
  • Edad gestacional por USG 1.er trimestre (si disponible): ___ semanas + ___ días (predictor más preciso que FUM si FUM dudosa per GPC IMSS-028-17 — usar USG 11-13.6 SDG para datación)
  • Embarazo planificado: sí / no
  • Antecedente de uso de MAC al momento de la concepción: sí / no — método ___
  • Inicio del control prenatal en: ___ SDG (NOM-007 promueve inicio preferente en las primeras 8 SDG / o prueba de embarazo positiva)
  • Síntomas referidos: náusea, vómito, mastalgia, fatiga, sangrado, dolor abdominal, contracciones, pérdida de líquido transvaginal, otros.

Diagnóstico de embarazo (NOM-007 §5.2.1.2)

  • Clínico (amenorrea + signos de probabilidad)
  • Laboratorio: β-hCG urinaria / sérica
  • Ultrasonido (saco gestacional intra-uterino / embrión con FCF)

PROHIBIDO: rayos X ionizantes para diagnóstico de embarazo; medicamentos hormonales para diagnóstico (§5.2.1.2).

Evaluación de riesgo obstétrico (NOM-007 §5.4)

Documentar factores y referir a segundo nivel si alto riesgo:

  • Edad materna ≤ 14 o ≥ 35 años
  • Comorbilidades crónicas (DM, HAS, ERC, cardiopatía, autoinmunes)
  • Antecedentes obstétricos adversos (preeclampsia, óbito, RCIU, pérdida repetida, cesárea previa, hemorragia obstétrica)
  • Multiparidad (≥ 4 partos)
  • Periodo intergenésico < 18 meses
  • Embarazo múltiple
  • IMC pregestacional < 18.5 o ≥ 30
  • Adicciones, violencia, depresión severa

Plan de cronograma de control prenatal (NOM-007 §5.2.1.15):

Por defecto 8 contactos (NOM-007 recomendado + alineación con WHO 2016):

  • 1.ª: 6-8 SDG
  • 2.ª: 10-13.6 SDG
  • 3.ª: 16-18 SDG
  • 4.ª: 22 SDG
  • 5.ª: 28 SDG
  • 6.ª: 32 SDG
  • 7.ª: 36 SDG
  • 8.ª: 38-41 SDG

Piso legal: mínimo 5 contactos (NOM-007 §5.1). Alertar al expediente si plan documentado < 5.

Exploración física primera consulta (NOM-007 §5.2.1.10)

Signos vitales

  • TA: ___ / ___ mmHg (brazo dominante; documentar en cada consulta)
  • FC: ___ lpm
  • FR: ___ rpm
  • Temp: ___ °C
  • SpO₂: ___ %

Somatometría

  • Peso: ___ kg
  • Talla: ___ cm
  • IMC pregestacional: ___ kg/m² (basado en peso previo al embarazo) — categoría: bajo peso / normal / sobrepeso / obesidad
  • Ganancia esperada del embarazo (basada en IMC pregestacional):
    • < 18.5 → 12.5-18 kg
    • 18.5-24.9 → 11.5-16 kg
    • 25-29.9 → 7-11.5 kg
    • ≥ 30 → 5-9 kg

Exploración por regiones y aparatos

  • Bucodental: caries, gingivitis, enfermedad periodontal (NOM-007 obliga valoración).
  • Mamaria: simetría, secreciones, pezones, lesiones.
  • Cardiovascular: ruidos cardiacos, soplos (fisiológicos del embarazo vs patológicos).
  • Respiratorio: murmullo vesicular, dificultad respiratoria.
  • Abdominal: estrías, cicatrices, dolor a palpación.
  • Fondo uterino (FU): desde 20 SDG aproximadamente; medir desde sínfisis del pubis.
  • Frecuencia cardiaca fetal (FCF): documentar desde 12 SDG (Doppler) o desde 18-20 SDG (Pinard); valor normal 110-160 lpm.
  • Citología cérvico-vaginal: realizar si no hay vigente (NOM-014).
  • Genitales externos: lesiones, secreciones (cultivo si aplica).

Examen mental / estado de ánimo

  • Tamizaje de depresión / ansiedad (EPDS Edinburgh; PHQ-9).

Plan de estudios y laboratorios primer trimestre

Laboratorios obligatorios primera consulta (NOM-007 §5.2.1.14):

  • Biometría hemática completa (BH)
  • Grupo sanguíneo y factor Rh (+ Coombs indirecto si Rh negativo)
  • Glucosa en ayuno
  • Glucosa 1 h post-carga 50 g — programar para 24-28 SDG
  • Creatinina y ácido úrico
  • Examen general de orina (EGO) — tira reactiva en cada consulta
  • Urocultivo si EGO positivo
  • VDRL / RPR (sífilis) — OBLIGATORIO para prevenir sífilis congénita
  • Tamizaje VIH con consentimiento informado — ofrecimiento universal (NOM-007 §5.2.1.14)
  • Hepatitis B (HBsAg)
  • Toxoplasma + rubéola si aplica (no vacunada)
  • Tamizaje EGB (estreptococo grupo B) — programar para 35-37 SDG

Estudios de gabinete:

  • USG obstétrico 1.er trimestre 11-13.6 SDG — datación + viabilidad + tamizaje cromosómico combinado si disponible
  • USG 2.º trimestre estructural 18-22 SDG (programar)
  • USG 3.er trimestre 29-30+ SDG (programar)

Intervenciones y prescripciones primera consulta

Suplementación obligatoria (NOM-007 §5.2.1.13)

  • Ácido fólico 0.4 mg/día (preferentemente 5 mg si antecedente familiar de defecto de tubo neural) — debió iniciarse mínimo 3 meses pre-embarazo (patient-safety: prevención de NTD).
  • Micronutrientes / multivitamínico prenatal: continuar o iniciar.
  • Sulfato ferroso o equivalente si Hb < 11 g/dL (anemia gestacional).

Vacunación (NOM-007 §5.2.1.12 + Cartilla Nacional)

  • Toxoide tetánico/diftérico/pertussis (Tdap): primera dosis < 14 SDG; segunda dosis 4-8 semanas después (si esquema primario incompleto).
  • Influenza estacional: en temporada (Oct-Mar), independientemente del trimestre.
  • COVID-19: según esquema vigente.

Medidas higiénico-dietéticas (§5.2.1.11)

  • Alimentación: 5 grupos del Plato del Bien Comer, hidratación, evitar cafeína > 200 mg/día.
  • Actividad física: ejercicio aeróbico moderado 150 min/semana salvo contraindicación.
  • Higiene del sueño: 7-9 h/noche.
  • Sexualidad: información sobre cambios y seguridad.
  • Evitar: alcohol, tabaco, drogas, automedicación, exposición a toxoplasma (carnes crudas, gatos no controlados), listeria (quesos no pasteurizados), pescados de alto mercurio.

Educación clínica obligatoria (§5.2.1.18)

  • Factores de riesgo y signos de alarma del embarazo
  • Estilos de vida saludable
  • Nutrición
  • Lactancia materna exclusiva hasta 6 meses + complementaria hasta 24 meses
  • Planificación familiar post-parto

Signos de alarma — regresar de inmediato

  • Sangrado transvaginal
  • Pérdida de líquido transvaginal (RPM)
  • Dolor abdominal súbito o persistente
  • Cefalea intensa, fosfenos, acúfenos, visión borrosa, epigastralgia (riesgo preeclampsia)
  • Disminución o ausencia de movimientos fetales (a partir de 20 SDG)
  • Edema súbito de cara, manos
  • Fiebre ≥ 38.5 °C
  • Disuria, urgencia, polaquiuria (riesgo IVU)
  • Contracciones uterinas regulares antes de las 37 SDG
  • Ictericia, prurito generalizado (riesgo colestasis)

Cita de seguimiento

  • Fecha: DD/MM/AAAA
  • Edad gestacional al momento: ___ SDG
  • Estudios pendientes para la cita: ___
  • Modalidad: presencial / telemedicina

Carnet perinatal (NOM-007 §5.3.1.14)

Proporcionar a la gestante el carnet perinatal (o Cartilla Nacional de Salud de la Mujer Embarazada / Apéndice J Normativo NOM-007) con:

  • Ficha de identificación
  • AHF, APP, AGO, factores de riesgo obstétrico
  • Evolución de cada consulta (fecha, EG, peso, TA, FU, FCF, observaciones)
  • Resultados de laboratorios
  • Resultado de la atención obstétrica
  • Factores de riesgo para embarazos posteriores

Datos del prestador del servicio

  • Médico responsable: (nombre completo + cédula profesional + especialidad)
  • Establecimiento: ___ (CLUES si aplica)
  • Fecha y hora: DD/MM/AAAA HH:MM
  • Firma autógrafa: (NOM-004 §5)

Sobre privacidad y retención: el control prenatal forma parte del expediente clínico y debe conservarse mínimo 5 años desde el último acto médico (NOM-004 §5.4). La paciente tiene derechos ARCO sobre sus datos clínicos per LFPDPPP. El embarazo y la salud reproductiva son datos personales sensibles (Art. 3-VI LFPDPPP). medbuddy NO almacena ni transmite datos de la paciente; el establecimiento clínico es responsable de su propio Aviso de Privacidad.