Plantilla de referencia. Pegue las secciones en su expediente clínico institucional. medbuddy NO recolecta datos del paciente — esta plantilla es ÚNICAMENTE estructura textual.
Ficha de identificación
- Nombre completo: (apellido paterno, apellido materno, nombre[s])
- Sexo: F / M / otro
- Edad: (años cumplidos)
- Fecha de nacimiento: DD/MM/AAAA
- Estado civil:
- Escolaridad:
- Ocupación:
- Lugar de residencia habitual: (calle, colonia, municipio/alcaldía, estado, CP)
- Teléfono / contacto:
- Contacto en caso de emergencia: (nombre + parentesco + teléfono)
- Grupo étnico: (registrar si aplica per NOM-004 §6.1)
- Religión: (registrar solo si influye en plan terapéutico — transfusiones, ayuno)
- Lengua materna: (registrar si requiere traductor — INALI 68 + 364 variantes + LSM)
- Derechohabiencia: SSA / IMSS / ISSSTE / IMSS-Bienestar / PEMEX / SEDENA / SEMAR / privado / sin
Motivo de consulta
(Una a dos oraciones, en palabras del paciente o acompañante.)
Padecimiento actual (PA)
- Inicio: fecha / hace cuánto tiempo
- Forma de inicio: súbita / insidiosa
- Evolución: progresiva / intermitente / estable / con periodos de mejoría
- Síntomas predominantes: localización, irradiación, intensidad (0-10 EVA), carácter, duración, frecuencia, factores precipitantes, agravantes, atenuantes, síntomas asociados
- Tratamientos previos: farmacológicos convencionales, alternativos, tradicionales — incluir respuesta y duración (NOM-004 §6.1 obligatorio)
Antecedentes heredofamiliares (AHF)
- Diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, cardiopatía isquémica, EVC, cáncer (especificar tipo + parentesco), enfermedades autoinmunes, trastornos psiquiátricos, enfermedades hereditarias (Huntington, Marfan, trombofilias), tuberculosis, VIH/sida, otras.
Antecedentes personales patológicos (APP)
- Crónicas: DM tipo 2, HAS, dislipidemia, hipotiroidismo, ERC, EPOC, asma, cardiopatía, hepatopatía, depresión / ansiedad, otras.
- Quirúrgicos: procedimientos previos con año, indicación, hospital, complicaciones.
- Traumáticos: fracturas, TCE con pérdida de la conciencia, accidentes laborales.
- Alérgicos: reacciones adversas a medicamentos, alimentos, agentes diagnósticos, productos biológicos, sustancias. Registrar en lugar visible (NOM-004 §5.10). Si no hay alergias conocidas: escribir "Sin alergias conocidas a medicamentos" — nunca dejar el campo vacío.
- Transfusionales: fechas, hemoderivado, reacciones.
- Hospitalizaciones: fechas, motivos, servicios.
- Infectocontagiosos: tuberculosis, hepatitis, VIH, ITS, COVID-19.
Antecedentes personales no patológicos (APNP)
- Alimentación: calidad, frecuencia, ingesta de sal/azúcar/grasas/agua, desayuno + comida + cena, suplementos, dietas restrictivas.
- Higiene: baño, cambio de ropa interior, lavado de manos, salud bucal (cepillado, visita odontológica anual).
- Hábitos: tabaco (paquetes-año), alcohol (gramos/día — UBE), drogas ilícitas (tipo, vía, frecuencia, último consumo), automedicación.
- Actividad física: tipo, frecuencia, duración.
- Vivienda: propia/rentada, materiales, hacinamiento (#personas/cuarto), servicios (agua, drenaje, luz, gas), fauna nociva, convivencia con animales.
- Ocupación: exposiciones laborales (polvos, solventes, ruido, radiación).
- Escolaridad: último grado terminado.
- Inmunizaciones: Cartilla Nacional de Vacunación (revisar esquema vigente).
- Antecedentes gineco-obstétricos (AGO) — solo mujeres: menarca, FUM, ciclo (regularidad, duración, IVSA), gestas/partos/abortos/cesáreas (G/P/A/C), MAC (método anticonceptivo actual), citología cérvico-vaginal (fecha + resultado), mastografía (≥40 años o factores de riesgo), menopausia (edad).
Interrogatorio por aparatos y sistemas (IAS)
(Marcar negativo o detallar positivo. Frase canónica NOM-004: "interrogatorio por aparatos y sistemas" — NO "revisión por sistemas".)
- Síntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso.
- Tegumentario: lesiones, prurito, alopecia, cambios en uñas.
- Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta: cefalea, visión borrosa, otorrea, rinorrea, odinofagia, disfagia.
- Cardiovascular: dolor precordial, disnea, ortopnea, palpitaciones, edema.
- Respiratorio: tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias.
- Digestivo: dolor abdominal, náusea, vómito, hematemesis, rectorragia, cambios en hábito intestinal.
- Urinario: disuria, polaquiuria, hematuria, nicturia, incontinencia.
- Genital: secreciones, dolor, sangrado, dispareunia.
- Neurológico: mareo, vértigo, convulsiones, paresia, parestesias, pérdida de la conciencia, alteraciones del lenguaje.
- Musculoesquelético: artralgias, mialgias, rigidez matutina, debilidad.
- Endocrino: poliuria, polidipsia, polifagia, intolerancia al frío/calor.
- Hematológico: equimosis, epistaxis, gingivorragia.
- Psicológico: ánimo, sueño, ideación suicida (registrar y referir si positivo).
Exploración física (EF)
(Habitus exterior + signos vitales + exploración por regiones y aparatos — NOM-004 §6.2.)
- Habitus exterior: edad aparente, sexo, estado de conciencia, posición, facies, marcha, complexión, estado de hidratación, estado de nutrición, género.
- Signos vitales:
- TA: ___ / ___ mmHg (brazo + posición)
- FC: ___ lpm
- FR: ___ rpm
- Temp: ___ °C (axilar / oral / timpánica)
- SpO₂: ___ % (aire ambiente / con O₂ suplementario L/min)
- Glucosa capilar: ___ mg/dL (si aplica)
- EVA dolor: ___ / 10
- Somatometría:
- Peso: ___ kg
- Talla: ___ cm
- IMC: ___ kg/m²
- Perímetro abdominal: ___ cm (≥80 mujeres / ≥90 hombres — síndrome metabólico OMS)
- Cabeza y cuello: normocéfalo, pupilas, conjuntivas, fondo de ojo (si aplica), CAE y membrana timpánica, fosas nasales, orofaringe, dentadura, cuello (tiroides + adenopatías).
- Tórax: caja torácica simétrica, expansión, percusión, auscultación (campos pulmonares + ruidos cardiacos S1 S2 + soplos).
- Abdomen: inspección, auscultación (peristalsis), percusión, palpación (superficial + profunda), maniobras específicas (McBurney, Murphy, rebote).
- Genitales y región inguinal: (consentimiento + chaperona; describir si exploración).
- Extremidades: pulsos, llenado capilar, edema, ROT, fuerza muscular (0-5).
- Neurológico dirigido: Glasgow, pares craneales, sensibilidad, coordinación, signos meníngeos, Babinski.
- Piel y faneras: turgencia, lesiones, ictericia, cianosis.
- Examen mental: orientación tiempo/lugar/persona, atención, memoria, lenguaje, juicio, afecto.
Resultados de estudios previos y actuales
- Laboratorio (fecha + valor + interpretación)
- Gabinete (Rx, USG, TAC, RM, ECG, EEG; fecha + reporte)
- Estudios anatomopatológicos (fecha + resultado)
- Estudios genéticos (fecha + resultado, si aplica)
Impresión diagnóstica
- Diagnóstico principal: (descripción + CIE-10-MX código)
- Diagnósticos secundarios / comorbilidades: (lista)
- Diagnósticos diferenciales considerados:
Pronóstico
- Para la función:
- Para la vida:
- Para la enfermedad: (curación, control, paliativo)
Plan diagnóstico-terapéutico
- Estudios solicitados: (laboratorio, gabinete, interconsulta — con justificación)
- Tratamiento farmacológico: (DCI + dosis + vía + frecuencia + duración — generar
receta por separado vía
/atencion-clinica/recetas) - Medidas no farmacológicas: dieta, actividad física, higiene del sueño, reducción de tabaco/alcohol.
- Indicaciones: (legibles, sin abreviaturas — NOM-004 §5.11)
- Signos de alarma: (indicar al paciente cuándo regresar de inmediato)
- Cita de seguimiento: (fecha + servicio + objetivo)
Datos del prestador del servicio
- Médico responsable: (nombre completo + cédula profesional + especialidad + cédula de especialidad si aplica)
- Establecimiento: (CLUES si aplica)
- Fecha y hora: DD/MM/AAAA HH:MM
- Firma autógrafa: (NOM-004 §5)
Sobre privacidad y retención: el expediente clínico completo debe conservarse mínimo 5 años desde el último acto médico (NOM-004 §5.4). El expediente es propiedad del paciente con derechos ARCO (Acceso / Rectificación / Cancelación / Oposición) per LFPDPPP. El establecimiento clínico es responsable de su propio Aviso de Privacidad — medbuddy NO recolecta ni transmite datos del paciente, esta plantilla es solo estructura.